Протокол тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания наркотических и психотропных веществ в моче <*> "__" ___________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
Наименование организации __________________________________________________
Дата и время тестирования _________________________________________________
Кто проводил тестирование _________________________________________________
2. Сведения об экспресс-тесте: ____________________________________________
а) фирма-изготовитель и продавец: _________________________________________
б) срок годности экспресс-теста до ________________________________________
в) серия и номер экспресс-теста ___________________________________________
3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение, наличие
свежих следов инъекций и др. (указать причину) ____________________________
4. Результат тестирования на наличие наркотических и психотропных веществ в
моче:
Положительный, отрицательный (не нужное зачеркнуть)
Результат подтверждаю:
Медицинский работник ______________________________________________________
5. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования:
___________________________________________________________________________
(исследование мочи произведено в моем присутствии, с результатом ознакомлен)
(дата) (время) (подпись обследуемого)
_______________
<*> Приложение N 5 к Письму Министерства здравоохранения РФ от 21.08.2003 N 2510/9468-03-32 "О предрейсовых медицинских осмотрах водителей транспортных средств".