_____________________________________
Угловой штамп медицинской организации
СПРАВКА N ______ по результатам медицинского освидетельствования (осмотра) врача психиатра-нарколога
от "__" _______ 20__ г.
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
(освидетельствуемого)
___________________________________________________________________________
Дата рождения "__" ___________ 20__ г.
Место жительства (место регистрации/место фактического проживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать)
Цель медицинского освидетельствования (осмотра) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведены исследования ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинское заключение:
На момент осмотра факт употребления наркотических, психотропных веществ и
их метаболитов не выявлен (выявлен). Медицинские противопоказания выявлены
(не выявлены) (нужное подчеркнуть).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заключение действительно в течение 3 месяцев)