УТВЕРЖДАЮ
Руководитель учреждения
_____________ _____________
(подпись) (ФИО)
АКТ оценки условий жизнедеятельности гражданина
N ____________ от __________ 20 г.
1. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о
рождении несовершеннолетнего (серия, N, дата выдачи, кем выдано) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту жительства (индекс, город (район), улица,
дом, корпус, квартира) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Адрес фактического проживания (индекс, город (район), улица, дом,
корпус, квартира) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Телефон домашний, мобильный ____________________________________________