(в редакции Приказа Минздрава Республики Коми от 23.08.2016 N 8/389)
ФОРМА ПРОТОКОЛА ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
Протокол заседания комиссии от "__" ___________ N _______
Действующей на основании:
1. Приказа Министерства здравоохранения Республики Коми N 7/284
от 08.07.2015 г. "Об организации работы по отбору пациентов в медицинские
организации для получения высокотехнологичной медицинской помощи".
2. Постановления Правительства РФ от 19.12.2015 года N 1382 "О Программе
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
на 2016 год".
3. Приказа Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 2 декабря 2014 года N 796н "Об утверждении Положения
об организации оказания специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи".
4. Рассмотрена медицинская документация пациента(тки):
ФИО: __________________________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Адрес места жительства: _______________________________________________
Диагноз: ______________________________________________________________
Вид медицинской помощи специализированный: является/не является
высокотехнологичным (ненужное вычеркнуть).
Оказывается/не оказывается на территории Республики Коми (ненужное
вычеркнуть).
Диагноз: ______________________________________________________________
Код диагноза по МКБ-10: _______________________________________________
Код вида ВМП __________________________________________________________
Решение: По результатам рассмотрения Комиссией определено
наличие/отсутствие медицинских показаний для направления пациента в
медицинскую организацию (ненужное вычеркнуть).
Наименование медицинской организации __________________________________
5. Состав комиссии:
Председатель комиссии
(главный внештатный специалист