ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
в ________________________________________________________
1 | Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных | Я, __________________________________________________________________________________ (фамилия) (имя) (отчество) |
2 | Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных | паспорт серии _______________ номер, ___________ выдан _____________________ |
3 | Адрес субъекта персональных данных | зарегистрированный по адресу: ______________ ________________________________________ |
Даю свое согласие своей волей и в своем интересе с учетом требований Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку, передачу и распространение моих персональных данных (включая их получение от меня и/или от третьих лиц) Оператору и другим пользователям: | ||
4 | Оператор персональных данных, получивший согласие на обработку персональных данных | |
(наименование органа местного самоуправления муниципального района | ||
(городского округа) Рязанской области, адрес) | ||
с целью: | ||
5 | Цель обработки персональных данных | размещения информации в единой государственной информационной системе социального обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" |
в объеме: | ||
6 | Перечень обрабатываемых персональных данных | фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС, документ, удостоверяющий личность (вид документа, его серия и номер, кем и когда выдан), место рождения, адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания), контактный телефон, реквизиты банка (в котором открыт счет заявителя для перечисления компенсационных выплат) |
для совершения: | ||
7 | Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие на обработку персональных данных | действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 5 целей, включая: получение, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (в том числе передачу) с учетом действующего законодательства Российской Федерации |
с использованием: | ||
8 | Описание используемых оператором способов обработки персональных данных | как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации |
9 | Срок, в течение которого действует согласие на обработку | Действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме. В случае отзыва данного согласия обязуюсь предоставить заявление с указанием причины и даты прекращения действия согласия. |
__________ / _______________________ "____" _____________ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата | Должностное лицо, ответственное за прием документов | ||
должность | подпись | Ф.И.О. | |