МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
История болезни УФ N 003/у является юридическим документом и хранится в архиве ЛПУ 25 лет. История болезни оформляется на каждого пациента, который госпитализируется в стационар любого типа, в т.ч. дневной и дневного пребывания. История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания. История болезни служит для защиты прав пациента и может быть изъята из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, прокуратуры, вышестоящей организации управления здравоохранения. В остальных случаях все виды экспертизы производятся в ЛПУ на месте.
Все записи в истории болезни должны быть читабельными, четкими, лаконичными, содержащими информацию о течении заболевания, лечебном и реабилитационном процессе. Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются. Каждая история болезни должна иметь свой номер и содержать:
I. Общие сведения о больном:
1.1. Дата и час обращения в приемный покой.
Дата и час госпитализации.
Дата и час выписки больного.
Дата и час смерти больного.
1.2. Паспортные данные больного:
Ф.И.О.
День и год рождения.
Место работы и должность.
Домашний адрес, телефон рабочий или домашний ближайших родственников.
1.3. В какой СМО застрахован больной:
- вид страхования;
- номер и серия полиса.
II. История развития заболевания должна отражать:
2.1. Подробные жалобы больного с уточняющей характеристикой каждой жалобы.
2.2. Динамику развития заболевания.
2.3. Сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях и операциях.
2.4. Сведения об имеющихся хронических заболеваниях.
2.5. Сведения о социальных и семейных условиях.
2.6. Сведения о трудоспособности.
В разделе "врачебно-трудовой экспертизы" на лицевой стороне истории болезни:
2.6.1. Подробно указать место работы, в случае, если больной безработный, сделать запись, с какого времени имеет статус безработного.
2.6.2. У пенсионеров, студентов, инвалидов уточнить - работают ли они или нет, сделать об этом запись.
2.6.3. Сделать отметки о длительной временной нетрудоспособности и ее случаях за последние 12 месяцев (в расчет не берется календарный год).