УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  АДМИНИСТРАЦИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 29 июля 1996 года N 121-орг

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ  ПО ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

В целях упорядочения оформления историй болезни, выработки единых требований внутри- и вневедомственной экспертизы, подготовки к лицензированию и аккредитации лечебно-профилактических учреждений

приказываю:

1. Утвердить методические рекомендации по оформлению историй болезни стационарного больного (приложение N 1).

2. Руководителям органов и учреждений здравоохранения края:

2.1. Ввести оформление историй болезни в соответствии с методическими рекомендациями.

2.2. Организовать контроль за их использованием.

3. Начальнику бюро по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности Сычевой И.С. принять к руководству методические рекомендации по оформлению историй болезни при проведении экспертизы.

4. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на начальника лечебного отдела управления здравоохранения администрации края Кутумову О.Ю., главного специалиста по стационарной помощи управления Головину Н.И.

Начальник управления
здравоохранения края
Б.П.МАШТАКОВ

Приложение N 1
к Приказу
управления здравоохранения
от 29 июля 1996 года N 121-орг
Утверждаю:
Начальник управления
здравоохранения
администрации края
Б.П.МАШТАКОВ

 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

История болезни УФ N 003/у является юридическим документом и хранится в архиве ЛПУ 25 лет. История болезни оформляется на каждого пациента, который госпитализируется в стационар любого типа, в т.ч. дневной и дневного пребывания. История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания. История болезни служит для защиты прав пациента и может быть изъята из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, прокуратуры, вышестоящей организации управления здравоохранения. В остальных случаях все виды экспертизы производятся в ЛПУ на месте.

Все записи в истории болезни должны быть читабельными, четкими, лаконичными, содержащими информацию о течении заболевания, лечебном и реабилитационном процессе. Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются. Каждая история болезни должна иметь свой номер и содержать:

I. Общие сведения о больном:

1.1. Дата и час обращения в приемный покой.

Дата и час госпитализации.

Дата и час выписки больного.

Дата и час смерти больного.

1.2. Паспортные данные больного:

Ф.И.О.

День и год рождения.

Место работы и должность.

Домашний адрес, телефон рабочий или домашний ближайших родственников.

1.3. В какой СМО застрахован больной:

- вид страхования;

- номер и серия полиса.

II. История развития заболевания должна отражать:

2.1. Подробные жалобы больного с уточняющей характеристикой каждой жалобы.

2.2. Динамику развития заболевания.

2.3. Сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

2.4. Сведения об имеющихся хронических заболеваниях.

2.5. Сведения о социальных и семейных условиях.

2.6. Сведения о трудоспособности.

В разделе "врачебно-трудовой экспертизы" на лицевой стороне истории болезни:

2.6.1. Подробно указать место работы, в случае, если больной безработный, сделать запись, с какого времени имеет статус безработного.

2.6.2. У пенсионеров, студентов, инвалидов уточнить - работают ли они или нет, сделать об этом запись.

2.6.3. Сделать отметки о длительной временной нетрудоспособности и ее случаях за последние 12 месяцев (в расчет не берется календарный год).

При наличии группы инвалидности указать причину, вызвавшую инвалидность, сроки очередного переосвидетельствования.

2.6.4. У инвалидов сделать отметку о дате, когда установлена группа инвалидности.

2.6.5. При травмах указать время, причины и обстоятельства травмы, а также время обращения за первой медицинской помощью, причины, по которым больной не обращался к врачу.

2.6.6. При выписке в эпикризе указывают сроки пребывания на больничном листе, рекомендации по его продлению (ориентировочные сроки), трудовые рекомендации, а также рекомендации для ВТЭК.

III. Объективные исследования больного:

Описание данных осмотра должно содержать:

3.1. Физическое состояние организма со всеми возникшими патологическими отклонениями.

3.2. Состояние нервной системы.

3.3. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов.

3.4. Состояние костно-мышечной системы.

3.5. У женщин состояние молочных желез с описанием данных пальпации.

3.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

3.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с описанием патологических данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, функции желудочно-кишечного тракта, обязательным исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки.

3.8. Состояние и функцию мочеполовой системы.

Всем больным хирургического профиля в истории болезни описывается локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

IV. Клинический диагноз:

Клинический диагноз должен отражать:

4.1. Нозологическую форму (клинический синдром).

4.2. Локализацию патологического процесса.

4.3. Степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (I - II - III - IV ст.), активность процесса.

4.4. Течение заболевания (хроническое, рецидивирующее - с установлением частоты и длительности рецидивов).

4.5. Степень функциональных нарушений.

История болезни должна содержать план обследования и лечения больного, цель госпитализации, планируемый результат лечения. Клинический диагноз должен быть выставлен на лицевой части истории болезни в первые 1 - 3 суток, подписан лечащим врачом (полная фамилия).

Диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.

V. Диагностические и терапевтические назначения:

Все диагностические и терапевтические мероприятия записываются в историю болезни лечащим врачом.

5.1. Указывается дата, а при неотложных состояниях и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий.

5.2. При назначении медикаментозных средств отмечается дата, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата;

- отмечается дата отмены каждого препарата;

- указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства и кратность применения.

Запрещаются любые сокращения названия препарата.

Любые устные распоряжения по диагностическим и терапевтическим назначениям должны быть переписаны в истории болезни и завизированы лечащим врачом в течение 24 часов.

Лист назначений проверяется и подписывается лечащим врачом каждый раз по мере назначения и отмены лечебно-диагностических мероприятий.

VI. Согласие больного на лечение:

6.1. Согласие больного на манипуляции, процедуры, операции должно обязательно содержаться в истории болезни.

6.2. Перед обоснованием манипуляции, процедуры описываются клиническое состояние и данные о больном, вид проводимого исследования или манипуляции, возможность риска осложнения, которые следует объяснять больному.

6.3. Указывается дата и час выполненной манипуляции, ход выполнения манипуляции, фамилия и специальность врача, выполняющего манипуляцию.

6.4. При необходимости оперативного лечения обязательно записывается в историю болезни предоперационный эпикриз, который должен содержать:

- Ф.И.О., возраст больного;

- время нахождения в стационаре;

- все данные обследования;

- клинический диагноз;

- обоснование оперативного лечения;

- предполагаемый объем операции;

- возможность риска осложнений;

- определение риска оперативного вмешательства;

- вид предполагаемого обезболивания;

- оперирующий хирург и состав операционной бригады.

6.5. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом. Написанные под копирку, отпечатанные на отдельных листках протоколы операции запрещается вклеивать в истории болезни.

6.6. Протокол операции должен отражать:

- дату и час проведения операции;

- название выполненной операции;

- вид применяемого обезболивания;