(указывается наименование (для юридического лица), фамилия, имя и отчество (при наличии) (для физического лица) кредитора и (или) лица, действующего от его имени и (или) в его интересах)

Заявление
должника об осуществлении взаимодействия с кредитором и (или) лицом, действующим от его имени и (или) в его интересах, только через представителя либо об отказе от взаимодействия

Заявитель

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

серия

номер

выдан

"

"

г.

.

(кем выдан)

Адрес места жительства заявителя

.

Контактные телефоны заявителя

.

(указываются номера телефонов с указанием кода города)

Адрес электронной почты заявителя (при наличии)

.

1.* Прошу при совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,

_______________

* Заполняется должником в случае принятия решения осуществлять взаимодействие предусмотренными способами через представителя.

(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)

осуществлять взаимодействие со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ "О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях", через моего представителя

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактные телефоны представителя

.

(указываются номера телефонов с указанием кода города)

Адрес электронной почты представителя

.

Почтовый адрес представителя

.

2.** При совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,

_______________

** Заполняется должником в случае принятия решения об отказе от взаимодействия предусмотренными способами.

(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)

сообщаю об отказе от взаимодействия со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ "О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях".

Заявление составлено

"

"

г.

Подпись заявителя

(фамилия, имя и отчество (при наличии)