Об утверждении требований к экспертам-техникам, осуществляющим независимую техническую экспертизу транспортных средств, в том числе требований к их профессиональной аттестации, оснований ее аннулирования (с изменениями на 3 ноября 2022 года)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

4. Гражданство

5. Место фактического проживания

6. Адрес регистрации по месту жительства

7. Адрес электронной почты (при наличии)

8. Место работы (при наличии):

8.1. Полное наименование юридического лица на русском языке

8.2. Сокращенное наименование юридического лица на русском языке

8.3. Адрес (местонахождение) юридического лица

8.4. Должность и фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя (полностью)

9. Образовательная организация, в которой получено высшее образование:

9.1. Полное наименование образовательной организации

9.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации

9.3. Дата выдачи и номер документа об образовании и о квалификации, подтверждающих получение высшего образования

10. Образовательная организация, в которой получено дополнительное профессиональное образование по программе профессиональной переподготовки в области независимой технической экспертизы транспортных средств (при наличии):

10.1. Полное наименование образовательной организации

10.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации

10.3. Дата выдачи и номер документа о квалификации, подтверждающего получение дополнительного профессионального образования по программе профессиональной переподготовки в области

независимой технической экспертизы транспортных средств

11. Образовательная организация, в которой получено дополнительное профессиональное образование по программе повышения квалификации в области независимой технической экспертизы транспортных средств (при наличии):

11.1. Полное наименование образовательной организации

11.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации

11.3. Дата выдачи и номер документа о квалификации, подтверждающего получение дополнительного профессионального образования по программе повышения квалификации в области независимой

технической экспертизы транспортных средств

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю

Личная подпись

Дата заполнения "___" __________ 20___ г.".