Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения (утратил силу с 11.04.2021 на основании приказа Минсельхоза России от 26.02.2021 N 100)

Сведения о заявителе

1

Полное наименование юридического лица/
Фамилия, имя и (в случае, если имеется),
отчество индивидуального предпринимателя

2

Дата и номер лицензии

3

Телефон

4

Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)

5

Электронный адрес

6

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии

в лице

,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

.

Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа по

следующему адресу

Прошу дубликат лицензии направить в форме документа на бланке строгой

отчетности по следующему адресу

________________

Заполнять в случае, если имеется.

Получить лично

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)

"

"

20

г.

М.П.

(подпись)