ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности, выданная Россельхознадзором переоформляется в связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования; | ||
реорганизацией юридических лиц в форме слияния; | ||
изменением наименования юридического лица; | ||
изменением адреса места нахождения юридического лица; | ||
изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества | ||
индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность; | ||
прекращением выполнения работ (услуг) по одному или нескольким адресам, указанным | ||
в лицензии; | ||
намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее | ||
осуществления, не указанному в лицензии; | ||
изменением указанного в лицензии перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, | ||
составляющих фармацевтическую деятельность; |
Сведения о заявителе | |||||||||||||||||||
1 | Полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||
2 | Сокращенное наименование юридического лица | ||||||||||||||||||
3 | Фирменное наименование юридического лица | ||||||||||||||||||
4 | Организационно-правовая форма юридического лица | ||||||||||||||||||
5 | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||
6 | Адрес места нахождения юридического лица/ | ||||||||||||||||||
7 | Адреса мест осуществления деятельности | ||||||||||||||||||
8 | Телефон | ||||||||||||||||||
9 | Адрес электронной почты | ||||||||||||||||||
________________ Заполнять в случае, если имеется. | |||||||||||||||||||
10 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||
11 | Данные, подтверждающие факт внесения | Кем выдан | |||||||||||||||||
сведений о юридическом лице в единый | Дата выдачи | ||||||||||||||||||
государственный реестр юридических лиц | Бланк: серия | N | |||||||||||||||||
(об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию | |||||||||||||||||||
12 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||||||||||||||||||
13 | Данные документа о постановке на учет в | Кем выдан | |||||||||||||||||
налоговом органе | Дата выдачи | ||||||||||||||||||
Бланк: серия | N | ||||||||||||||||||
14 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | ||||||||||||||||||
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам) | |||||||||||||||||||
15 | Адреса мест, по которым прекращена деятельность с указанием даты прекращения деятельности | ||||||||||||||||||
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (осуществление деятельности по новому адресу) | |||||||||||||||||||
16 | Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности | ||||||||||||||||||
17 | Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности по новому адресу, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | ||||||||||||||||||
18 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по новому адресу | ||||||||||||||||||
19 | Реквизиты санитарно-эпидемиологического | Кем выдан | |||||||||||||||||
заключения о соответствии помещений по | Дата выдачи | ||||||||||||||||||
указанному новому адресу требованиям | Бланк: серия | N | |||||||||||||||||
санитарных правил (наименование органа выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения) | |||||||||||||||||||
Сведения, представляемые в связи с намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии | |||||||||||||||||||
20 | Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах) | ||||||||||||||||||
(нужное отметить): | |||||||||||||||||||
оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения; | |||||||||||||||||||
хранение лекарственных средств для ветеринарного применения; | |||||||||||||||||||
хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения; | |||||||||||||||||||
перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения; | |||||||||||||||||||
перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения; | |||||||||||||||||||
розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения; | |||||||||||||||||||
отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения; | |||||||||||||||||||
изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения. | |||||||||||||||||||
21 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) | ||||||||||||||||||
22 | Реквизиты документа о наличии санитарно- | Кем выдан | |||||||||||||||||
эпидемиологического заключения о | Дата выдачи | ||||||||||||||||||
соответствии помещений, предназначенных | Бланк: серия | N | |||||||||||||||||
для выполнения (осуществления) заявленных новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения) | |||||||||||||||||||
в лице | , | ||||||||||||||||||
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||
действующего на основании | , просит переоформить лицензию на | ||||||||||||||||||
осуществление фармацевтической деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в приложении к заявлению о переоформлении лицензии. | |||||||||||||||||||
Прошу переоформленную лицензию, информацию по вопросам лицензирования | |||||||||||||||||||
направить в форме электронного документа по следующему адресу | |||||||||||||||||||
Прошу переоформленную лицензию направить в форме документа на бланке строгой | |||||||||||||||||||
отчетности по следующему адресу | |||||||||||||||||||
Получить лично | |||||||||||||||||||
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | М.П. | (подпись) |