Об организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы (с изменениями на 5 ноября 2019 года) (утратил силу с 02.01.2023 на основании приказа Министра обороны Российской Федерации от 08.12.2022 N 755)

Руководителю

(наименование страховщика

по обязательному государственному страхованию)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

проживающего по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность,

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному

государственному страхованию в связи с

(причина обращения (страховой случай)

в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ)

Ранее страховую сумму получал

(да или нет)

Выплату прошу произвести через:

(наименование учреждения, отделения

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ я,

, отказываюсь от получения страховых сумм

(фамилия, инициалы заявителя)

по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

"

"

20

г.

Подпись заявителя

Подпись

удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

лица воинской части (военного комиссариата)

М.П.