Об организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы (с изменениями на 5 ноября 2019 года) (утратил силу с 02.01.2023 на основании приказа Министра обороны Российской Федерации от 08.12.2022 N 755)

СПРАВКА
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом

N

"

"

20

г.

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в период прохождения военной службы (военных сборов) в войсковой части

,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, "

"

г.

получил

увечье (ранение, травму, контузию)

(тяжелое или легкое)

(окончательный диагноз в

,

соответствии с заключением (справкой) военно-медицинской организации)

в связи с чем находился на лечении с "

"

20

г. по "

"

20

г.

(наименование военно-медицинской организации)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы.

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Секретарь военно-врачебной комиссии

(подпись, инициал имени, фамилия)