В

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

Я,

,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом

(наименование выборной должности/

наименование выборного органа)

.

(сведения о субъекте выдвижения - наименование избирательного объединения/"в порядке самовыдвижения")

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую

.

(наименование выборной должности/наименование выборного органа)

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия

.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -

года, место рождения -

(день)

(месяц)

(год)

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина

Российской Федерации)

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа -

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность -

(серия, номер паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

,

ИНН -

гражданство -

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование -

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

,

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного

места работы или службы - род занятий)

,

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)

,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость;

если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

(подпись собственноручно)

(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)