(наименование игорной зоны)

по состоянию на "     "                    20    г.

Орган управления игорной зоной

(наименование)

Организатор азартных игр

(наименование, ОГРН, ИНН)

Адрес

(адрес нахождения организатора азартных игр)

Разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне

(номер и дата выдачи)

Стоимость чистых активов (млн. рублей)

Наимено-
вание и вид игорного заведения, организа-
ции, ф.и.о. индивиду-
ального предпри-
нимателя, адрес (место нахож-
дения)

Коли-
чество игро-
вых столов (штук)

Коли-
чество игро-
вых авто-
матов (штук)

Коли-
чество пунк-
тов приема ставок тотали-
затора (штук)

Коли-
чество пунк-
тов приема ставок букме-
кер-
ской конто-
ры (штук)

Коли-
чество процес-
синговых центров тотали-
затора (штук)

Коли-
чество процес-
синговых центров букме-
керской конторы (штук)

Числен-
ность работни-
ков по состоя-
нию на послед-
ний день отчетно-
го месяца (чело-
век)

Коли-
чество посети-
телей игорного заведе-
ния за отчет-
ный период (чело-
век)

Коли-
чество объек-
тов, в которых оказы-
ваются гости-
ничные услуги (единиц)

Коли-
чество объек-
тов об-
щест-
вен-
ного пита-
ния (еди-
ниц)

Коли-
чество объек-
тов, в которых прово-
дятся зре-
лищно-
развле-
катель-
ные меро-
приятия (единиц)

Наиме-
нование прово-
димых лотерей

Наиме-
нование опера-
тора лотереи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Итого

Руководитель организатора азартных игр

(подпись)

(ф.и.о.)

Главный бухгалтер

М.П.

(подпись)

(ф.и.о.)

(ф.и.о. исполнителя, номер контактного телефона)