N | Полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) физического лица) | Адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (для иностранных лиц - место учреждения; для физических лиц - место регистрации и место постоянного проживания) | ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций - номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера, для физических лиц - реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ) |
1 | 2 | 3 | 4 |
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) | (личная подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. |