В | ||
(указывается полное наименование | ||
лицензирующего органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||
Регистрационный номер лицензии | от " | " | 20 | г. | |||||||||||||
Лицензиат | |||||||||||||||||
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное | |||||||||||||||||
наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая | |||||||||||||||||
форма, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; | |||||||||||||||||
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) | |||||||||||||||||
отчество, адрес его места жительства, адреса мест | |||||||||||||||||
осуществления лицензируемой деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||||||
ОГРН (ОГРНИП) | |||||||||||||||||
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП, с указанием наименования и адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) | |||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, с указанием наименования и почтового адреса налогового органа с почтовым индексом) | |||||||||||||||||
просит выдать дубликат лицензии (копию лицензии) | |||||||||||||||||
(лицензируемый вид деятельности в соответствии с | |||||||||||||||||
пунктами 44 и 45 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" | |||||||||||||||||
с указанием выполняемых работ, оказываемых | |||||||||||||||||
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с | |||||||||||||||||
Положением о лицензировании данного вида деятельности, утверждённым | |||||||||||||||||
постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 года N 1216) | |||||||||||||||||
Руководитель | |||||||||||||||||
(наименование организации) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||||
Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: |