В | ||
(указывается полное наименование | ||
лицензирующего органа) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||
Регистрационный номер | от " | " | 20 | г. | ||||||||||||
Лицензиат | ||||||||||||||||
(новые сведения о лицензиате; для юридических лиц - полное | ||||||||||||||||
и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное | ||||||||||||||||
наименование, и организационно-правовая форма, адрес его места нахождения, | ||||||||||||||||
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; | ||||||||||||||||
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||
отчество, адрес его места жительства, адреса мест осуществления | ||||||||||||||||
лицензируемой деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", данные документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||
ОГРН (ОГРНИП) | ||||||||||||||||
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП, с указанием наименования и адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) | ||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, с указанием наименования и почтового адреса налогового органа с почтовым индексом) | ||||||||||||||||
просит переоформить лицензию в связи с | ||||||||||||||||
(указать причины переоформления в соответствии с частями 1-10 статьи 18 и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ | ||||||||||||||||
на осуществление | ||||||||||||||||
"О лицензировании отдельных видов деятельности") | ||||||||||||||||
(лицензируемый вид деятельности в соответствии с указанием выполняемых | ||||||||||||||||
работ, оказываемых услуг, в соответствии с Положением о лицензировании данного вида деятельности, утверждённым постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 года N 1216) | ||||||||||||||||
Руководитель | ||||||||||||||||
(наименование организации) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||
Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: | ||||||||||||||||