Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 23 мая 2018 года)

В

(указывается полное наименование

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

Регистрационный номер

от "

"

20

г.

Соискатель лицензии

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

форма, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и

(в случае, если имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест

осуществления лицензируемой деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", данные документа, удостоверяющего личность)

ОГРН (ОГРНИП)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП, с указанием наименования и адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, с указанием наименования и почтового адреса налогового органа с почтовым индексом)

просит предоставить лицензию на осуществление

(лицензируемый вид деятельности в соответствии с  

пунктами 44 и 45 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с  

Положением о лицензировании данного вида деятельности, утверждённым  

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 года N 1216)

Приложение: копии документов на __ листах в 1 экз.

Руководитель

(наименование организации)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

(дата)

Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: