Ф.И.О. несовершеннолетнего подопечного (далее - подопечный)

Дата рождения

Сведения о родителях:

мать (фамилия, имя, отчество (при наличии)

отец (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Причины отсутствия родительского попечения

Реквизиты документа о передаче ребенка на воспитание в семью или под надзор в организацию для

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Опекун (попечитель) или руководитель организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (фамилия, имя, отчество)

* Родственные отношения с подопечным

семейное положение

* Место работы, специальность

_______________

* Графа не заполняется в отношении руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Адрес места фактического проживания

телефон (при наличии)

Адрес постоянной регистрации подопечного

Наличие регистрации по месту пребывания у опекуна или в организации

Ф.И.О. специалиста, проводившего проверку

Дата проведения проверки

Дата проведения предыдущей проверки

Период проведения следующей проверки

Выводы и рекомендации, полученные в результате проведения предыдущей проверки, информация об их

исполнении

1. Проверка условий жизни подопечного:

1.1. Состояние здоровья (сведения о состоянии здоровья ребенка по результатам проведения ежегодной диспансеризации, в том числе сведения о физическом развитии, росте, весе ребенка, группе состояния здоровья)

1.2. Внешний вид подопечного (соблюдение норм личной гигиены, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу подопечного и так далее)

1.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей подопечного - в пище, жилье, гигиене,

обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи)

1.4. Обеспечение безопасности подопечного в соответствии с его возрастом (отсутствие доступа к опасным предметам в быту)

1.5. Социальная адаптация (взаимоотношения подопечного со сверстниками, в коллективе, в семье опекуна (попечителя), коммуникабельность; отношение подопечного к замечаниям и запретам, принятым в обществе правилам и нормам поведения, соблюдение режима дня)

1.6. Навыки самообслуживания в соответствии с возрастом и физическим развитием подопечного

1.7. Сведения о лицах или сотрудниках организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, осуществляющих уход и надзор за ребенком

1.8. Жилищно-бытовые условия подопечного (площадь и благоустройство помещения, количество человек, проживающих в жилом помещении, наличие у подопечного рабочего, спального места, места для игр; наличие личных вещей (игрушек, книг и других) в соответствии с возрастом подопечного)

2. Соблюдение прав и законных интересов подопечного:

2.1. Образование подопечного (наименование организации(ий), осуществляющей(их) образовательную деятельность, которую(ые) посещает подопечный, форма и успешность освоения образовательных

программ, в том числе дополнительных)

2.2. Обеспечение потребностей в развитии подопечного (увлечения и способности подопечного, участие опекуна (попечителя) в развитии способностей подопечного, посещение кружков, музыкальные занятия,

спорт и так далее)

2.3. Возможности опекуна (попечителя) или организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обеспечить потребности развития подопечного

2.4. Сведения о социальных связях подопечного (отношения с родственниками, общение подопечного с друзьями, участие в праздниках и общественных мероприятиях, наличие интересов, организация

повседневных занятий подопечного и так далее)

2.5. Сведения об организации отдыха и оздоровления подопечного (время, наименование места,

периодичность)

2.6. Сведения о взаимодействии опекуна или организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с органами опеки и попечительства, организациями, осуществляющими сопровождение замещающих семей, иными организациями, оказывающими помощь опекуну и (или)

подопечному; удовлетворенность таким взаимодействием

3. Обеспечение сохранности имущества подопечного (недвижимое и движимое):

3.1. Сведения о доходах подопечного (алименты, пенсии, пособия и иные социальные выплаты, иные

доходы, ежемесячная величина доходов)

Выполнение требования о расходовании полученных доходов в целях обеспечения прав и интересов

подопечного

3.2. Реализация мер по сохранности имущества подопечного, эффективного его использования

Меры, предпринятые опекуном или организацией для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также органом опеки и попечительства для обеспечения сохранности недвижимого и

движимого имущества подопечного

4. Выводы и заключения проверки:

4.1. оценка соблюдения прав и законных интересов подопечного, обеспечения сохранности его имущества

(соблюдаются/ не соблюдаются/ частично соблюдаются)

4.2. оценка соответствия содержания, воспитания и образования подопечного требованиям, установленным законодательством Российской Федерации

5. Выявленные нарушения и рекомендации по их устранению:

5.1. перечень выявленных нарушений и сроки их устранения (при необходимости)

5.2. рекомендации опекуну о принятии мер по улучшению условий жизни подопечного и исполнению опекуном возложенных на него обязанностей (при необходимости)

5.3. предложения о привлечении опекуна к ответственности за неисполнение, ненадлежащее исполнение им обязанностей, предусмотренных законодательством Российской Федерации (при необходимости)

6. Дополнительная информация

подпись специалиста органа опеки и попечительства, проводившего обследование

в присутствии

Утверждаю

(руководитель органа опеки и попечительства)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.