Код формы по ОКУД | ||||||||||
0402818 | ||||||||||
(наименование подразделения Банка России) | ||||||||||
УТВЕРЖДАЮ | ||||||||||
(должность) | ||||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||
" | " | 20 | года |
АКТ | ||||||||||||||||
от "____"____________20___года N_____ | ||||||||||||||||
на основании | ||||||||||||||||
(наименование подразделения Банка России, должность, фамилия, имя, отчество работников подразделения Банка России) | ||||||||||||||||
(наименование, дата и номер документа, на основании которого осуществлялся прием, выдача драгоценного металла) | ||||||||||||||||
приняты/выданы | ||||||||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | (должность, фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(вид упаковки драгоценных металлов) | ||||||||||||||||
которые опломбированы/имеют оттиски пуансонов | , | |||||||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | (реквизиты оттисков пломбиров, пуансонов) | |||||||||||||||
в количестве | , | |||||||||||||||
(цифрами и прописью) | ||||||||||||||||
в которые упакованы | ||||||||||||||||
(вид драгоценного металла) | ||||||||||||||||
согласно спецификациям | ||||||||||||||||
(номера спецификаций) | ||||||||||||||||
общей лигатурной массой | граммов, | |||||||||||||||
(цифрами и прописью) | ||||||||||||||||
массой химически чистого драгоценного металла | граммов, | |||||||||||||||
(цифрами и прописью) | ||||||||||||||||
в условной оценке | рублей. | |||||||||||||||
(цифрами и прописью) | ||||||||||||||||
При приеме драгоценных металлов предъявлены | ||||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи, | ||||||||||||||||
наименование органа и код подразделения (при наличии), выдавшего документ, удостоверяющий личность, данные доверенности) | ||||||||||||||||
Приложение: | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
Драгоценные металлы приняли (выдали): | ||||||||||||||||
(должность) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
(должность) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
(должность) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
Драгоценные металлы сдали (приняли): | ||||||||||||||||
(должность) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
(должность) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
(должность) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) |
_______________
Заполняется для золота.
Заполняется при приеме драгоценных металлов.