Код формы по ОКУД | ||
(наименование подразделения Банка России) | 0402815 |
АКТ | |
от "___"___________20__года N_______ | |
Настоящий акт составлен в том, что при проведении контрольного взвешивания | |
(основание для проведения контрольного взвешивания и упаковки драгоценных металлов) | |
(вид драгоценного металла) | |
в | |
(номер и (или) наименование помещения, в котором производились контрольное взвешивание и упаковка) | |
(должности, фамилии, имена, отчества работников, производивших контрольное взвешивание и упаковку) | |
выявлено следующее несоответствие данных контрольного взвешивания драгоценных металлов данным спецификаций с учетом пределов допускаемой погрешности: |
Номер | Номер | Номер | Лигатурная масса слитка (г) | Расхождение | ||
спецификации | слитка | слитка | по спецификации | по маркировке | фактическая | (+/-г) |
Контрольное взвешивание производилось на | |||||||||
(марка, модель, заводской номер средства | |||||||||
измерения драгоценных металлов и название организации-изготовителя, дата и номер свидетельства о поверке, иная информация) | |||||||||
в присутствии | . | ||||||||
(должности, фамилии, имена, отчества работников, присутствовавших при контрольном взвешивании и упаковке) | |||||||||
Вышеуказанные драгоценные металлы упакованы в | , | ||||||||
(вид упаковки драгоценных металлов) | |||||||||
которые опломбированы/имеют оттиски пуансонов | . | ||||||||
(ненужное зачеркнуть) | (реквизиты оттисков пломбиров, пуансонов) | ||||||||
(должность) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||
(должность) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||
(должность) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||
(должность) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||
(должность) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||
(должность) | (личная подпись) | (фамилия, инициалы) |
_______________
Не заполняется при проведении контрольного взвешивания и упаковки драгоценных металлов при объединении спецификаций.