1. Дата и время аварии

2. Вид аварии:

3. Опасный объект:

 - повреждение, разрушение сооружений

 - лифт

 - отказ, повреждение, разрушение

 - подъемная платформа для инвалидов

технических устройств

 - отклонение от режима

- эскалатор (за исключением

технологического процесса

эскалаторов в метрополитенах)

4. Характеристика опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления, заводской номер)

5. Сведения о владельце опасного объекта (название организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, адрес места фактического

осуществления деятельности)

6. Наличие договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:

 - есть (страховщик, номер и дата договора)

 - нет

7. Место аварии (адрес с указанием подъезда здания, этажа, уровня и иных сведений, позволяющих

точно идентифицировать место аварии на опасном объекте)

8. Наличие потерпевших:

 - с причинением вреда жизни, здоровью <*>

 - с причинением вреда имуществу

<*> Указать количество потерпевших, из них погибших.

9. Обстоятельства аварии и ее последствия

Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись

Принял(а): фамилия, инициалы, должность, территориальный орган Ростехнадзора, телефон, подпись

Дата и время приема извещения

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов)

     1. Состав комиссии технического расследования причин аварии, созданной на основании

N

от "

"

20

г.:

(указать форму распорядительного документа)

Председатель:

(должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(должность, фамилия, инициалы)

     2. Сведения о владельце опасного объекта:

(название организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, адрес места фактического осуществления деятельности, фамилия, имя, отчество руководителя организации, телефон, факс с указанием кода, адрес электронной почты)

     3. Место аварии и характеристика опасного объекта:

(адрес места нахождения опасного объекта, сведения об изготовлении опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год изготовления, заводской номер), учетный номер и дата его учета (при наличии), данные о времени ввода в эксплуатацию, проектные данные и соответствие проекту; изменения проекта и их причины, режим работы до возникновения и во время аварии (утвержденный, фактический, проектный); сведения об авариях, происходивших ранее на данном опасном объекте; оценка соблюдения требований и условий эксплуатации, замечаний и рекомендаций, данные по результатам оценки соответствия; оценка состояния опасного объекта перед аварией)

4. Сведения о договоре страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:

(указываются сведения о наличии договора (есть/нет), серия и номер договора, дата заключения и срок действия договора, наименование страховщика, страховая сумма по договору)

5. Квалификация обслуживающего опасный объект персонала, руководителей и специалистов, ответственных лиц, причастных к аварии:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность, где и когда проходили аттестацию, проверку знаний)

     6. Обстоятельства аварии:

(описываются обстоятельства (в том числе время) аварии и сценарий ее развития (последовательность событий), действия обслуживающего персонала и должностных лиц и другие обстоятельства)

     7. Факторы, приведшие к аварии и ее последствиям:

(выявленные в ходе технического расследования недостатки эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления и монтажа оборудования, явившиеся предпосылками аварии или затруднявшие ее ликвидацию, а также нарушения требований нормативных документов, установленных норм и правил эксплуатации)

     8. Сведения о причинении вреда в результате аварии:

(указывается информация о повреждении оборудования опасного объекта, подробные сведения о потерпевших и причинении вреда жизни, здоровью и имуществу потерпевших (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), паспортные данные и контактная информация (контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)), характер вреда, причиненный конкретному потерпевшему, предварительный диагноз), в том числе в связи с нарушением условий жизнедеятельности, иной вред; совокупный размер причиненного вреда)

     9. Технические и организационные причины возникновения аварии и ее развития:

(на основании изучения технической документации, осмотра места аварии, опроса очевидцев и должностных лиц, экспертных заключений указываются выводы о причинах аварии)

     10. Лица, ответственные за причиненный потерпевшим вред:

(указываются лица, действия (бездействие) которых привели к аварии, какие требования нормативных документов не выполнены или нарушены конкретным лицом)

     11. Мероприятия по устранению причин аварии и предупреждению возникновения аварий:

(излагаются меры по устранению причин возникновения аварии и предупреждению аварий, сроки выполнения мероприятий, а также сведения о лицах, ответственных за выполнение мероприятий)

     Техническое расследование причин аварии проведено в период с

по

(число, месяц, год)

Приложение: (приводится опись материалов расследования аварии с указанием количества листов)

Подписи

Председатель:

(фамилия, инициалы, дата)

Члены комиссии:

(фамилия, инициалы, дата)

(фамилия, инициалы, дата)