ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 5 мая 2014 года N 3166
Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
(с изменениями на 23 декабря 2016 года)
____________________________________________________________________
Утратил силу с 1 января 2021 года на основании
приказа Росздравнадзора от 24 ноября 2020 года N 10986
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Росздравнадзора от 23 декабря 2016 года N 14754 (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 22.02.2017, N 0001201702220057).
____________________________________________________________________
В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст.2716; N 30, ст.4590; N 43, ст.5971; N 48, ст.6728; 2012, N 26, ст.3446; N 31, ст.4322; 2013, N 9, ст.874, N 27, ст.3477)
приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 1;
1.2. заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 2;
1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 3;
1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), согласно приложению N 4;
1.5. уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов согласно приложению N 5;
1.6. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов согласно приложению N 6;
1.7. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 7;
1.8. уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 8;
1.9. заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 9;
1.10. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата согласно приложению N 10;
1.11. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 11;
1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателя согласно приложению N 12;
1.13. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований согласно приложению N 13;
1.14. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению N 14;
1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленного в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований, согласно приложению N 15;
1.16. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, согласно приложению N 16;
1.17. выписка из единого реестра лицензий Росздравнадзора о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 17;
1.18. справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в едином реестре лицензий Росздравнадзора согласно приложению N 18;
1.19. заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению N 19.
2. Признать утратившими силу:
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 октября 2007 года N 3063-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании медицинской деятельности" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 ноября 2007 года, регистрационный N 10480);
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 года N 6448-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 9 октября 2007 года N 3063-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития при лицензировании медицинской деятельности" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2010 года, регистрационный N 18242).
Врио руководителя
М.Мурашко
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
29 июля 2014 года,
регистрационный N 33347
Приложение N 1
(с изменениями на 23 декабря 2016 года)
Регистрационный номер | от | ||
заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора) | |||
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган Росздравнадзора)
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
________________
* Далее - медицинская деятельность.
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; | ||||||||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); | ||||||||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||||||
4. | Адрес места нахождения юридического лица; | ||||||||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; | ||||||||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения | ||||||||
сведений о юридическом лице в единый государственный | Выдан | ||||||||
реестр юридических лиц; | (наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | |||||||||
осуществившего государственную регистрацию юридического | Дата выдачи | ||||||||
лица (индивидуального предпринимателя) с указанием | Бланк: серия | N | |||||||
почтового индекса | Адрес | ||||||||
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||
8. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на | Выдан | |||||||
осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе | (наименование органа, выдавшего документ) | ||||||||
Дата выдачи | |||||||||
Бланк: серия | N | ||||||||
9. | Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | ||||||||
10. | Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"). Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | |||||||
11. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты | Дата | |||||||
государственной пошлины за предоставление лицензии на | Номер | ||||||||
осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |||||||||
12. | Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": | ||||||||
12.1. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином | Наименование органа (организации), выдавшего документ | |||||||
законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых | |||||||||
для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую | |||||||||
деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином | Дата | ||||||||
государственном реестре прав на недвижимое имущество и | Номер | ||||||||
сделок с ним | |||||||||
12.2. | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения | Наименование органа (организации), выдавшего документ | |||||||
соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих | |||||||||
медицинскую деятельность | |||||||||
Дата | |||||||||
Номер | |||||||||
12.3. | Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | |||||||
13. | Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||||||||
14. | Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) | Адрес электронной почты: | |||||||
15. | Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности | ** На бумажном носителе (лично) | |||||||
