(в ред. постановления Губернатора Кемеровской области от 21.03.2016 N 14-пг)
В управление лицензирования
медико-фармацевтических
видов деятельности
Кемеровской области
Заявление
о прекращении лицензируемого вида деятельности по заявлению
лицензиата
Лицензия на осуществление _____________________________________________
(вид деятельности)
деятельности
N _____ от "___"___________ 20__ г., предоставленная ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) | |
4 | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | |
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
6 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
7 | Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности | |
8 | Контактный телефон лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае если имеется) | |
9 | Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа | <*> На бумажном носителе (лично) <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
<*> Нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"___"_______________ 20__ г. ______________________
(подпись)
М.П.