Об утверждении административного регламента предоставления управлением лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (с изменениями на 26 июля 2018 года) (утратило силу на основании постановления Губернатора Кемеровской области - Кузбасса от 14.07.2022 N 68-пг)

                                                В УПРАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

                                                    МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ

                                                         ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                                                        КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                              Полное наименование заявителя

Исх. N _______________

от "___"_______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление

___________________________________________________________________________

               (указывается лицензируемый вид деятельности)

___________________________________________________________________________

                     (полное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

                       (место нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________________

        (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Заявитель           _________________      ________________________________

                        (подпись)                      (Ф.И.О.)

                                      М.П.