Приложение N 1
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о выдаче сертификата на областной
материнский (семейный) капитал,
выдачи сертификата на областной
материнский (семейный) капитал
(и его дубликата) и передачи
сертификата на областной материнский
(семейный) капитал ребенку
по достижении совершеннолетия
или приобретении им (ими)
дееспособности в полном объеме
до достижения совершеннолетия
законными представителями
Руководителю
_______________________________
(наименование управления
_______________________________
социальной политики)
Заявление о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал
________________________________________________________________________ (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), |
имя, отчество (при наличии)) |
1. Заявитель _____________________________________________________________. |
(мать, отец, ребенок, законный представитель - указать нужное) |
2. Пол ___________________________________________________________________. |
(женский, мужской - указать нужное) |
3. Дата рождения _________________________________________________________. |
(число, месяц, год) |
4. Место рождения ________________________________________________________. |
(республика, край, область, населенный пункт) |
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ |
(наименование, номер и серия |
_________________________________________________________________________. |
документа, кем и когда выдан) |
6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________ |
(гражданка (ин) Российской Федерации, |
________________________________________________________________________. |
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное) |
7. Адрес места жительства _________________________________________________ |
(почтовый адрес места жительства) |
_________________________________________________________________________. |
8. Сведения о законном представителе ______________________________________ |
(заполняется в случае подачи заявления законным представителем) |
________________________________________________________________________; |
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
________________________________________________________________________. |
(почтовый адрес места жительства, телефон) |
9. Дата рождения _________________________________________________________. |
(число, месяц, год) |
10. Место рождения _______________________________________________________. |
(республика, край, область, населенный пункт) |
11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _____________ |
_________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) |
________________________________________________________________________. |
12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________ |
________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________. |
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) |
В случае если законным представителем является юридическое лицо, то |
дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического |
лица ____________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
________________________________________________________________________. |
13. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)): |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать мне сертификат на областной материнский (семейный) капитал в |
связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) |
____________________________________________________ ребенка, _______________________________________________________________________ |
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка) |
________________________________________________________________________. |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка) |
Сертификат на областной материнский (семейный) капитал ранее |
________________________________________________________________________. |
(не выдавался, выдавался - указать нужное) |
Родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________________ |
_______________________________________________________________________. |
(не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное) |
Преступлений против жизни и здоровья ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Судимостей за совершение умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, в отношении ребенка (детей) не имею.
Даю согласие управлению социальной политики на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Свердловской области от 20 октября 2011 года N 86-ОЗ "Об областном материнском (семейном) капитале" подлежат включению в реестр лиц, которым предоставляется областной материнский (семейный) капитал (далее - реестр).
В целях реализации моих прав на областной материнский (семейный) капитал управление социальной политики вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения реестра.
Уведомлен(а) о том, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной политики.
Обо всех изменениях моих персональных данных обязуюсь сообщить в месячный срок.
Предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных мною сведений.
К заявлению прилагаю следующие документы: |
1. ________________________________________________________________________ |
2. ________________________________________________________________________ |
3. ________________________________________________________________________ |
4. ________________________________________________________________________ |
5. ________________________________________________________________________ |
_______________ _________________________ |
(дата) (подпись заявителя) |
_________________________________________________________________________ |
(подпись/расшифровка подписи специалиста управления социальной политики) |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. |
Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________________ |
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________ |
(регистрационный номер заявления) |
_______________________/_________________________________________________ |
(дата приема заявления) (подпись/расшифровка подписи специалиста управления социальной политики) |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
(линия отреза) |
Расписка-уведомление |
Заявление и документы гражданки(ина) ______________________________________ |
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________________ |
(регистрационный номер заявления) |
_______________________/________________________________________________ |
(дата приема заявления) (подпись/расшифровка подписи специалиста управления социальной политики) |
Электронный текст документа