О мерах по организации предоставления услуг по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов

 N
очереди

 Дата
постановки
на очередь

Ф.И.О.,
 дата
рождения

 Дата заключения
 (справки)
врача-стоматолога
 о наличии
 медицинских
 показаний    

 Адрес,
контактный
 телефон  

Первичный/
повторный

 Документ,
подтверждающий
 льготы    

 Дата
вызова

 Дата
оформления
 наряда  

Дата окончания
протезирования

Примечание