(в ред. Постановления Правительства Республики Хакасия от 28.05.2021 N 266)
(Форма)
Отделение по ____________________________________________ ГКУ РХ "УСПН"
АКТ
обследования жилого помещения
от "___" ________________ 20__ г.
Комиссия в составе: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
в присутствии
_______________________________________________________________________
составила настоящий акт о том, что проведено обследование жилого
помещения, выявлена потребность на ремонт жилого помещения и стоимость
необходимых работ.
Данные заявителя:
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Домашний адрес ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Номер телефона _______________________________________
Паспортные данные _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Выявлена потребность (указать перечень необходимых работ):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________