Об организации направления жителей Краснодарского края в медицинские организации, участвующие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (с изменениями на 21 февраля 2024 года)

В министерство здравоохранения Краснодарского края

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие Министерству здравоохранения Краснодарского края на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения __________________________ 2. Пол __________________________

(число, месяц, год)

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность Паспорт гражданина Российской Федерации

(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Адрес по месту жительства _______________________________________________

(почтовый адрес по месту жительства)

__________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания __________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания)

__________________________________________________________________________

6. Контактный номер телефона, e-mail _________________________________________

7. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ________________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

__________________________________________________________________________

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Дата _________________

Подпись _________________