Об организации направления жителей Краснодарского края в медицинские организации, участвующие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (с изменениями на 21 февраля 2024 года)

ФОРМА

Выписка из протокола N _____

решения комиссии министерства здравоохранения Краснодарского

края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской

помощи

от "___"____________ 20____ г.

Комиссия министерства здравоохранения Краснодарского края по отбору и направлению к месту лечения пациентов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденная приказом министерства здравоохранения Краснодарского края от "___"_____________ 202___ г. N ______ (название приказа), в составе: _______________________________________

__________________________________________________________________________

_____________________ пришла к следующему заключению:

Ф.И.О. ___________________________________________________________________

(полное)

Дата рождения: ___________________________________________________________

Домашний адрес: Краснодарский край,

__________________________________________________________________________

Диагноз заболевания (состояния):

__________________________________________________________________________

Заключение комиссии

1. Направление пациента(ки) для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, показано/не показано

(нужное подчеркнуть)

2. Код диагноза по МКБ-10: _________________________________________________

3. Код вида ВМП: __________________________________________________________

4. Наименование медицинского учреждения, в которое направляется пациент(ка) для оказания ВМП:

__________________________________________________________________________

Рекомендации комиссии в случае отсутствия у пациента(ки) медицинских показаний для направления в медицинскую организацию для оказания ВМП (проведение дополнительного обследования (с указанием необходимого объема обследования, диагноза, кода диагноза по МКБ-X, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент), направление в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи и др.):

__________________________________________________________________________

Секретарь комиссии ________________________________________________________

(Ф.И.О.)