"Приложение 3
к Порядку
Образец
ПЕРЕЧЕНЬ сведений, необходимых для направления межведомственных запросов | ||
Я, | , | |
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||
, | ||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | ||
сообщаю следующие данные для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения социального обслуживания: | ||
Перечень данных | Данные |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, социальные выплаты, пособия, назначаемые казенным учреждением Вологодской области "Центр социальных выплат", Департаментом социальной защиты населения области | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, получающих пенсию, социальные выплаты, пособия | |
Если за период двенадцать месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву | |
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу | |
место призыва | |
дата призыва | |
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |
Ф.И.О. ребенка (детей) | |
дата и место рождения | |
место регистрации рождения | |
Если не представлен акт органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в случае если заявителем является опекун (попечитель) ребенка) | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата рождения ребенка | |
дата установления опеки | |
Если не представлен документ, содержащий сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак | |
место регистрации брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак | |
место регистрации расторжения брака | |
Если не представлено удостоверение участника Великой Отечественной войны либо удостоверение ветерана Великой Отечественной войны | |
Ф.И.О. участника (ветерана) Великой Отечественной войны | |
Если не представлено удостоверение инвалида Великой Отечественной войны либо удостоверение о праве на льготы | |
Ф.И.О. инвалида Великой Отечественной войны | |
Если не представлено удостоверение члена семьи погибшего (умершего) участника (инвалида) Великой Отечественной войны либо удостоверение о праве на льготы | |
Ф.И.О. супруги (супруга) погибшего (умершего) участника (инвалида) Великой Отечественной войны | |
Если не представлено удостоверение ветерана Великой Отечественной войны либо удостоверение к знаку "Жителю блокадного Ленинграда" | |
Ф.И.О. лица, награжденного знаком "Жителю блокадного Ленинграда" | |
Если не представлено удостоверение ветерана Великой Отечественной войны либо удостоверение к знаку "Житель осажденного Севастополя" | |
Ф.И.О. лица, награжденного знаком "Житель осажденного Севастополя" | |
Если не представлено удостоверение ветерана Великой Отечественной войны либо удостоверение к знаку "Житель осажденного Сталинграда" | |
Ф.И.О. лица, награжденного знаком "Житель осажденного Сталинграда" | |
Если не представлено удостоверение ветерана Великой Отечественной войны | |
Ф.И.О. лица, работавшего в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог; члена экипажей судов транспортного флота, интернированного в начале Великой Отечественной войны в портах других государств | |
Если не представлено удостоверение инвалида о праве на льготы | |
Ф.И.О. инвалида боевых действий | |
Если не представлена копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии - для детей-инвалидов, детей с ограниченными возможностями здоровья | |
Ф.И.О. ребенка | |
дата рождения ребенка | |
наименование психолого-медико-педагогической комиссии, организации, в которой она создана | |
дата выдачи заключения психолого-медико-педагогической комиссии | |
Если не представлена справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для ребенка-инвалида) | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата и место рождения | |
Наименование учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | |
Дата установления инвалидности | |
Если не представлена справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалида) | |
Ф.И.О. инвалида | |
Дата и место рождения | |
Наименование учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | |
Дата установления инвалидности | |
"__"______________ 20__ г. | ||
(подпись заявителя (представителя заявителя) | ||
"__"______________ 20__ г. | ||
(дата регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | |