Приложение N 2
к Положению о порядке
обеспечения полноценным питанием
беременных женщин, кормящих матерей,
а также детей в возрасте от двух
до трех лет в семьях со среднедушевым
доходом, не превышающим величину
прожиточного минимума, установленную
на территории Чувашской Республики
_____________________________________________
(наименование отдела КУ "Центр предоставления
_____________________________________________
мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате денежной компенсации
для обеспечения полноценным питанием
Прошу назначить денежную компенсацию для обеспечения полноценным
питанием беременной женщине, кормящей матери, родителю (законному
представителю) ребенка в возрасте от двух до трех лет (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
(последнее - при наличии) заявителя)
телефон __________________________________________________________________,
адрес электронной почты __________________________________________________.
Сообщаю, что справка для обеспечения полноценным питанием выдана
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о составе семьи (дети указываются по очередности рождения
(усыновления):
N пп | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | СНИЛС | Степень родства <1> | Документ, удостоверяющий личность | Дата и место рождения | Гражданство | Место жительства (пребывания) или фактического проживания | Место работы | ИНН налогового агента <2> | Сведения об иных доходах <3> | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для категории "супруг (супруга)" |
1. <4> | |||||||||||
2. | |||||||||||
3. | |||||||||||
4. | |||||||||||
5. | |||||||||||
6. |
Примечание: 1. Указывается одна из следующих категорий: мать, отец,
супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.
2. Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга)