Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ) | |||||||||
N | Статус | ||||||||
(дата составления ИППСУ) | (ИППСУ) | (первичная, повторная, очередная ИППСУ) | |||||||
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество | |||||||||
Дата рождения | Пол | СНИЛС | |||||||
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления | |||||||||
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе | |||||||||
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) | |||||||||
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) | |||||||||
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода: | |||||||||
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу | |||||||||
4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели: | |||||||||
Дни недели | понедельник | вторник | среда | четверг | пятница | суббота | воскресенье |
1 раз в день | |||||||
2 раза в день | |||||||
3 раза в день |
4.3. Ежемесячное распределение объема социального пакета долговременного ухода по неделям и дням недели:
Количество расчетных недель в месяц - 5 | 1 неделя | 2 неделя | 3 неделя | 4 неделя | 5 неделя |
Количество расчетных дней - 30 | 5 дней | 7 дней | 7 дней | 7 дней | 4 дня |
4.4. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами:
на 1 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн. | Вт. | Ср. | Чт. | Пт. | Сб. | Вс. | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
на 2 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн. | Вт. | Ср. | Чт. | Пт. | Сб. | Вс. | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
на 3 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн. | Вт. | Ср. | Чт. | Пт. | Сб. | Вс. | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
на 4 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн. | Вт. | Ср. | Чт. | Пт. | Сб. | Вс. | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
на 5 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу | Объем и периодичность социальной услуги по уходу | Пн. | Вт. | Ср. | Чт. | Пт. | Сб. | Вс. | Итого (в мин.) | |||||||
Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | Кратность | Объем (в мин.) | |||
Итого (в минутах) | ||||||||||||||||
4.5. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в минутах/часах):