"Приложение 1
к Порядку предоставления регионального
материнского (семейного) капитала
на третьего или последующих детей
в Чукотском автономном округе
Директору ______________________________
филиала Государственного казенного
учреждения "Чукотский окружной
комплексный Центр социального
обслуживания населения" от гражданина
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
________________________________________
________________________________________
Контактный телефон: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала на
третьего или последующих детей в Чукотском автономном округе
1) Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ________________________________
_______________________________________________________________________
2) Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <1>: ________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
3) Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
4) СНИЛС __________________________________________________________________
5) Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):