Форма
наградного листа для представления к награждению нагрудным знаком
Правительства Тамбовской области "За верность педагогической профессии"
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование без сокращений и аббревиатур)
___________________________________________________________________________
3. Пол __________________ 4. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
5. Образование ____________________________________________________________
(специальность, наименование образовательной организации, год окончания)
___________________________________________________________________________
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Имеющиеся награды, даты награждений
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж работы ______________________________________________________
Педагогический стаж _______________________________________________________
10. Приказ об увольнении по собственному желанию в связи с уходом на
страховую пенсию по старости
___________________________________________________________________________
(дата и номер приказа)
Руководитель образовательной
организации/ администрации
муниципального образования (города, района)
_____________________________________