"Приложение 1(1)
к Порядку
Образец
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | ||||||||||
Я, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
проживающая по адресу: | ||||||||||
, | ||||||||||
паспорт | , | выданный | ||||||||
(серия, номер) | (дата выдачи) | |||||||||
, | ||||||||||
(место выдачи паспорта) | ||||||||||
даю согласие операторам персональных данных: | ||||||||||
(КУ ВО "Центр социальных выплат", многофункциональному центру) | ||||||||||
на обработку моих персональных данных, касающихся направления на диспансеризацию, пренатальную диагностику, консультацию, лечение и роды и периода нахождения в медицинской организации, в целях назначения компенсации транспортных расходов малоимущим беременным женщинам, направляемым медицинскими организациями области, участвующими в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Вологодской области, в медицинские организации для диспансеризации, пренатальной диагностики, консультации, лечения и родов в соответствии с действующим законодательством. Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении о назначении компенсации транспортных расходов беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, пренатальной диагностики, консультации, лечения и родов в медицинские организации, и прилагаемых к нему документах. Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение). Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники) либо без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. | ||||||||||
Уполномочиваю | ||||||||||
(Ф.И.О. представителя заявителя) | ||||||||||
на передачу настоящего согласия на обработку персональных данных вышеуказанным операторам персональных данных. | ||||||||||
"__"________________ 20__ г. | ||||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись)". | |||||||||