Раздел 1. Информация о застройщике

1.1. Сведения о физическом лице или индивидуальном предпринимателе

1.1.1. Фамилия:

1.1.2. Имя:

1.1.3. Отчество (при наличии):

1.1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения):

1.1.5. ИНН:

1.1.6. ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя):

1.1.7. Адрес постоянного места жительства/почтовый адрес:

1.1.8. Телефон для связи:

1.2. Сведения о юридическом лице

1.2.1. Полное наименование:

1.2.2. Место нахождения/почтовый адрес:

1.2.3. ИНН:

1.2.4. ОГРН:

1.2.5. ФИО руководителя:

1.2.6. Телефон для связи:

1.3. Заявление представляется (отметить соответствующую графу):

1.3.1. Застройщиком

1.3.2. Уполномоченным представителем застройщика

1.4. Сведения об уполномоченном представителе застройщика

1.4.1. Фамилия:

1.4.2. Имя:

1.4.3. Отчество (при наличии):

1.4.4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения):

1.4.5. Адрес постоянного места жительства/почтовый адрес:

1.4.6. Телефон для связи:

1.4.7. Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

Раздел 2. Информация об объекте капитального строительства

2.1. Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией:

2.2. Вид выполняемых работ в отношении объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией (строительство, реконструкция):

2.3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства

2.3.1. Субъект Российской Федерации:

2.3.2. Муниципальный (ые) район (ы), муниципальный (ые) округ (а), городской (ие) округ (а), на территории которых планируется строительство:

2.3.3. Городское (ие) или сельское (ие) поселение (я) в составе муниципального (ых) района (ов):

2.3.4. Тип (ы) и наименование (я) населенного (ых) пункта (ов):

2.3.5. Наименование элемента планировочной структуры <*>:

2.3.6. Наименование элемента улично-дорожной сети <*>:

2.3.7. Тип и номер здания (сооружения) <1>:

Раздел 3. Информация о земельном участке

3.1. Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства <2>:

3.2. Площадь земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства:

3.3. Сведения о градостроительном плане земельного участка <3>

3.3.1. Дата:

3.3.2. Номер:

3.3.3. Наименование органа, выдавшего градостроительный план земельного участка:

3.4. Условный номер земельного участка (земельных участков) на утвержденной схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (при необходимости) <4>:

3.5. Сведения о схеме расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории <4>

3.5.1. Дата решения:

3.5.2. Номер решения:

3.5.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков:

3.6. Информация о документации по планировке территории (для линейных объектов)

3.6.1. Сведения о проекте планировки территории

3.6.1.1. Дата решения:

3.6.1.2. Номер решения:

3.6.1.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении проекта планировки территории:

3.6.2. Сведения о проекте межевания территории

3.6.2.1. Дата решения:

3.6.2.2. Номер решения:

3.6.2.3. Наименование организации, уполномоченного органа или лица, принявшего решение об утверждении проекта межевания территории:

Раздел 4. Сведения о проектной документации

4.1. Сведения о разработчике - индивидуальном предпринимателе

4.1.1. Фамилия:

4.1.2. Имя:

4.1.3. Отчество (при наличии):

4.1.4. ИНН:

4.1.5. ОГРНИП:

4.2. Сведения о разработчике - юридическом лице

4.2.1. Полное наименование:

4.2.2. ИНН:

4.2.3. ОГРН:

4.3. Дата утверждения (при наличии) <5>:

4.4. Номер (при наличии) <5>:

Раздел 5. Информация о результатах экспертизы проектной документации

и государственной экологической экспертизы (при необходимости)

5.1. Сведения об экспертизе проектной документации

5.1.1. Дата утверждения:

5.1.2. Номер:

5.1.3. Наименование органа или организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации:

5.1.4. Уникальный номер записи об аккредитации юридического лица, выдавшего положительное заключение негосударственной экспертизы проектной документации

5.2. Сведения о государственной экологической экспертизе

5.2.1. Дата утверждения:

5.2.2. Номер:

5.2.3. Наименование органа, утвердившего положительное заключение государственной экологической экспертизы:

5.3. Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.8 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации (при необходимости)

5.3.1. Дата:

5.3.2. Номер:

5.3.3. Сведения о лице, утвердившем указанное подтверждение:

5.4. Подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации (при необходимости)

5.4.1. Дата:

5.4.2. Номер:

5.4.3. Наименование органа исполнительной власти или организации, проводившей оценку соответствия:

Раздел 6. Проектные характеристики объекта капитального строительства

(за исключением линейных объектов)

6.1. Наименование объекта капитального строительства, предусмотренного проектной документацией:

6.1.1. Вид объекта капитального строительства (здание, строение, сооружение):

6.1.2. Назначение объекта <6>:

6.1.3. Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства:

6.1.4. Площадь застройки (кв. м) <7>:

6.1.4.1. Площадь застройки части объекта капитального строительства (в отношении этапа строительства, реконструкции) (кв. м):

6.1.5. Площадь (кв. м) <7>:

6.1.5.1. Площадь части объекта капитального строительства (в отношении этапа строительства, реконструкции) (кв. м):

6.1.6. Площадь нежилых помещений (кв. м):

6.1.7. Площадь жилых помещений (кв. м):

6.1.8. Количество помещений (штук):

6.1.9. Количество нежилых помещений (штук):

6.1.10. Количество жилых помещений (штук):

6.1.11. в том числе квартир (штук):

6.1.12. Количество машино-мест (штук):

6.1.13. Количество этажей:

6.1.14. в том числе, количество подземных этажей:

6.1.15. Вместимость (человек):

6.1.16. Высота (м):

6.1.17. Иные показатели:

Раздел 7. Проектные характеристики линейного объекта

7.1. Наименование линейного объекта, предусмотренного проектной документацией:

7.1.1. Кадастровый номер реконструируемого линейного объекта:

7.1.2. Протяженность (м) <8>:

7.1.2.1. Протяженность участка или части линейного объекта (м) <9>:

7.1.3. Категория (класс):

7.1.4. Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):

7.1.5. Тип (кабельная линия электропередачи, воздушная линия электропередачи, кабельно-воздушная линия электропередачи), уровень напряжения линий электропередачи:

7.1.6. Иные показатели:

Раздел 8. Реквизиты разрешения на строительство

(в случае внесения в него изменений)

8.1. Дата разрешения на строительство:

8.2. Номер разрешения на строительство:

8.3. Срок действия разрешения на строительство:

8.4. Дата внесения изменений или исправлений <10>:

Раздел 9. Документы, прилагаемые к заявлению

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения (копия/подлинник)