Действующий

О внесении изменений в Постановление Правительства Красноярского края от 08.02.2011 N 76-п "Об утверждении Порядков и нормативов предоставления мер социальной поддержки гражданам из числа коренных малочисленных народов Севера, проживающим на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района"

Приложение N 3
к Постановлению
Правительства Красноярского края
от 5 июля 2022 г. N 595-п
Приложение N 2
к Порядку и нормативам
предоставления лицам из числа
коренных малочисленных народов
Севера, осуществляющим
виды традиционной хозяйственной
деятельности (оленеводство,
рыболовство, промысловая
охота), медицинских аптечек,
содержащих лекарственные
препараты и медицинские изделия,
а также перечню и количеству
лекарственных препаратов
и медицинских изделий,
содержащихся в медицинской аптечке,
в Таймырском Долгано-Ненецком

муниципальном районе


		____________________________________ (наименование уполномоченного исполнительно-распорядительного органа местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района (далее - уполномоченный орган) ____________________________________ (ФИО руководителя уполномоченного органа, ____________________________________ должность)

Заявление о предоставлении медицинской аптечки, содержащей лекарственные препараты и медицинские изделия

1. Сведения о заявителе: __________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
_________________________________________________________________________, _________________________________________________________________________, (фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае изменения фамилии), гражданство) _________________________________________________________________________, (адрес постоянного места жительства, контактный телефон) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа) _________________________________________________________________________, (ИНН, кем, когда выдан (при наличии) _________________________________________________________________________. (дата рождения, место рождения) 2. Прошу предоставить мне медицинскую аптечку в расчете (нужное отметить знаком "V"):


	на семью заявителя (лица, связанные родством и (или) свойством, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство) (далее - лица, относящиеся к семье заявителя)
	на одного одиноко проживающего заявителя

3. Сведения о лицах, относящиеся к семье заявителя (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), степень родства (свойства) с заявителем) <1>:

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

4. Настоящим подтверждаю, что осуществляю традиционную хозяйственную деятельность (нужное отметить знаком "V"):


	оленеводство	______________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве оленевода (при наличии трудовых отношений), с указанием численности домашних северных оленей, выпасаемых заявителем по найму, либо личных) ______________________________________________________
	рыболовство	______________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве рыболова (в случае осуществления рыболовства в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера), с указанием рыбопромыслового участка) ______________________________________________________
	промысловая охота	______________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве охотника (в случае осуществления промысловой охоты в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера), с указанием наименования закрепленного охотничьего угодья или промысловой точки в общедоступных угодьях) ______________________________________________________

5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Уведомления о принятых по настоящему заявлению решениях, за исключением случая, указанного в пункте 7 настоящего заявления, прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):


	по почтовому адресу: _________________________________________________
	на адрес электронной почты: ___________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

7. Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению заявления с документами, поданными в виде электронного документа (пакета документов), прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов) <2>:


	на адрес электронной почты: __________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

8. Информация об открытии Пенсионным фондом Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета со следующим номером ___________________________________________________________________

(указать страховой номер индивидуального лицевого счета)

в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета


9. Я, __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя или уполномоченного представителя заявителя) руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах, представленных с настоящим заявлением, в том числе на включение сведений обо мне (о заявителе, в случае подписания заявления уполномоченным представителем заявителя) (о принадлежности к малочисленным народам, о страховом номере индивидуального лицевого счета) в ведомственную информационную систему "Обеспечения поддержки коренных малочисленных народов" <3>.

"__" __________ 20__ г.
	(подпись)	(расшифровка подписи (ФИО)
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, относящегося к семье заявителя) руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах, представленных с настоящим заявлением.

"__" __________ 20__ г.
	(подпись)	(расшифровка подписи (ФИО)
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, относящегося к семье заявителя) руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах, представленных с настоящим заявлением.

"__" __________ 20__ г.
	(подпись)	(расшифровка подписи (ФИО)