____________________________________ (наименование уполномоченного исполнительно-распорядительного органа местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района (далее - уполномоченный орган) ____________________________________ (ФИО руководителя уполномоченного органа, ____________________________________ должность) | ||
Заявление о предоставлении компенсационной выплаты | ||
1. Сведения о заявителе: __________________________________________________ | ||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | ||
_________________________________________________________________________, _________________________________________________________________________, (фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае изменения фамилии), гражданство) _________________________________________________________________________, (адрес постоянного места жительства, контактный телефон) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа) _________________________________________________________________________, (ИНН, кем, когда выдан (при наличии) _________________________________________________________________________. (дата рождения, место рождения) 2. Прошу предоставить мне компенсационные выплаты как гражданину Российской Федерации в возрасте 14 лет и старше, проживающему в районе (нужное отметить знаком "V"): |
ведущему традиционный образ жизни и осуществляющему традиционную хозяйственную деятельность (рыболовство, промысловая охота), постоянно проживающему на промысловых точках и факториях, не состоящему в трудовых отношениях, на учете в службе занятости в качестве безработного и не являющемуся получателем страховых пенсий по старости или инвалидности, в размере 6900 рублей в месяц | |
ведущему традиционный образ жизни, состоящему в трудовых отношениях с организациями или индивидуальными предпринимателями, основными видами деятельности которых является осуществление традиционной хозяйственной деятельности (рыболовство, промысловая охота), и выполняющим работы по осуществлению указанных видов деятельности, в размере 6900 рублей в месяц | |
ведущему традиционный образ жизни и осуществляющему традиционную хозяйственную деятельность (оленеводство), не состоящему в трудовых отношениях, на учете в службе занятости в качестве безработного и не являющемуся получателем страховых пенсий по старости или инвалидности, в размере 9200 рублей в месяц | |
ведущему традиционный образ жизни, состоящему в трудовых отношениях с организациями или индивидуальными предпринимателями, основным видом деятельности которых является осуществление традиционной хозяйственной деятельности (оленеводство) и выполняющим работы по осуществлению указанного вида деятельности, в размере 9200 рублей в месяц |
3. Настоящим подтверждаю, что веду традиционный образ жизни и осуществляю традиционную хозяйственную деятельность (нужное отметить знаком "V"):
оленеводство | ______________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве оленевода (при наличии трудовых отношений), с указанием численности домашних северных оленей, выпасаемых заявителем по найму, либо личных) ______________________________________________________ | |
рыболовство | ______________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве рыболова (в случае осуществления рыболовства в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера), с указанием рыбопромыслового участка) ______________________________________________________ | |
промысловая охота | ______________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве охотника (в случае осуществления промысловой охоты в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера), с указанием наименования закрепленного охотничьего угодья или промысловой точки в общедоступных угодьях) ______________________________________________________ |
4. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. 5. О факте наступления обстоятельств, влекущих утрату права на получение компенсационной выплаты, обязуюсь сообщить в уполномоченный орган в течение 10 дней со дня наступления этих обстоятельств. 6. Уведомления о принятых по настоящему заявлению решениях, за исключением случая, указанного в пункте 7 настоящего заявления, прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов): |
по почтовому адресу: _________________________________________________ | |
на адрес электронной почты: __________________________________________ | |
в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" | |
в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг |
7. Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению заявления с документами, поданными в виде электронного документа (пакета документов), прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов) <1>:
на адрес электронной почты: ___________________________________________ | |
в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" |
8. Компенсационную выплату прошу выплачивать (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):
через отделение почтовой связи: _______________________________________ | |
на счет российской кредитной организации по следующим реквизитам: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
9. Информация об открытии Пенсионным фондом Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):
в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета со следующим номером ____________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета) | |
в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета |