и оборудованием для обеспечения
радиосвязи (тюнеры, передатчики,
антенно-мачтовые устройства,
измерительные приборы, запасные
части и расходные материалы),
безвозмездного обеспечения проведения
экспертизы и регистрации средств
связи в установленном порядке
____________________________________ (наименование уполномоченного исполнительно-распорядительного органа местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района (далее - уполномоченный орган) ____________________________________ (ФИО руководителя уполномоченного органа, ____________________________________ должность) | ||
Заявление о предоставлении средства связи | ||
1. Сведения о заявителе: __________________________________________________ | ||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | ||
_________________________________________________________________________, _________________________________________________________________________, (фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае изменения фамилии), гражданство) _________________________________________________________________________, (адрес постоянного места жительства, контактный телефон) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа) _________________________________________________________________________, (ИНН, кем, когда выдан (при наличии) _________________________________________________________________________. (дата рождения, место рождения) 2. Прошу предоставить мне в расчете (нужное отметить знаком "V"): | ||
на семью заявителя (лица, связанные родством и (или) свойством, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (далее - лица, относящиеся к семье заявителя) | |
на одного одиноко проживающего заявителя |
следующую меру социальной поддержки (нужное отметить знаком "V"):
средство связи - радиостанция с безвозмездным обеспечением проведения экспертизы и регистрации в установленном порядке | |
источник питания | |
оборудование для обеспечения радиосвязи (тюнеры, передатчики, антенно-мачтовые устройства, измерительные приборы, запасные части и расходные материалы) | |
средство связи - спутниковый телефон с идентификационным электронным модулем абонента с тарифом эфирного времени не более 250 минут |
Настоящим подтверждаю, что веду традиционный образ жизни и осуществляю традиционную хозяйственную деятельность (нужное отметить знаком "V"):
оленеводство | ______________________________________________________ ______________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве оленевода (при наличии трудовых отношений), с указанием численности домашних северных оленей, выпасаемых заявителем по найму, либо личных) | |
рыболовство | ______________________________________________________ ______________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве рыболова (в случае осуществления рыболовства в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера), с указанием рыбопромыслового участка) | |
промысловая охота | ______________________________________________________ ______________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве охотника (в случае осуществления промысловой охоты в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера), с указанием наименования закрепленного охотничьего участка (угодья) или промысловой точки в общедоступных угодьях) |
3. Сведения о лицах, относящихся к семье заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства (свойства) с заявителем) <1>: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. 4. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 5. Уведомления о принятых по настоящему заявлению решениях, за исключением случая, указанного в пункте 6 настоящего заявления, прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов): |
по почтовому адресу: __________________________________________________ | |
на адрес электронной почты: ___________________________________________ | |
в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" | |
в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг |
6. Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению заявления с документами, поданными в виде электронного документа (пакета документов), прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов) <2>:
на адрес электронной почты: ___________________________________________ | |
в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" |
7. Информация об открытии Пенсионным фондом Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):
в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета со следующим номером _____________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета) | |
в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета |