О внесении изменений в Постановление Правительства Красноярского края от 08.02.2011 N 76-п "Об утверждении Порядков и нормативов предоставления мер социальной поддержки гражданам из числа коренных малочисленных народов Севера, проживающим на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района"

____________________________________

(наименование уполномоченного исполнительно-распорядительного органа местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района (далее - уполномоченный орган)

____________________________________

(ФИО руководителя уполномоченного органа,

____________________________________

должность)

Заявление о предоставлении комплекта для новорожденного

1. Сведения о заявителе: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________,

(фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае изменения фамилии), пол, гражданство)

_________________________________________________________________________,

(адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________,

(ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________.

(дата рождения, место рождения)

2. Прошу предоставить комплект для новорожденного в количестве _____ единиц связи с рождением ребенка (детей).

3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Справка о беременности/медицинское свидетельство о рождении ребенка (детей) выдана (о) ____________________________________________________.

(наименование и адрес места нахождения медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти или исполнительному органу государственной власти Красноярского края, выдавшему справку о беременности/медицинское свидетельство о рождении ребенка (детей)

Свидетельство о рождении ребенка (детей) выдано _________________________________________________________________________.

(наименование и адрес места нахождения органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка (детей)

4. Уведомления о принятых по настоящему заявлению решениях, за исключением случая, указанного в пункте 5 настоящего заявления, прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

по почтовому адресу: __________________________________________________

на адрес электронной почты: ___________________________________________

в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

на адрес электронной почты: ___________________________________________

в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета со следующим номером ____________________________________________________________________

(указать страховой номер индивидуального лицевого счета)

в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета

7. Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или уполномоченного представителя заявителя)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах, представленных с настоящим заявлением, в том числе на включение сведений обо мне (о Заявителе, в случае подписания заявления уполномоченным представителем Заявителя) (о принадлежности к малочисленным народам, о страховом номере индивидуального лицевого счета) в ведомственную информационную систему "Обеспечения поддержки коренных малочисленных народов".

"__" __________ 20__ г.

(подпись)

(расшифровка подписи (ФИО)