Начальнику территориального отдела по

_________________________________________

министерства труда и социальной защиты

Тульской области _________________________

(фамилия, имя, отчество)

от ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу: __________________________________

________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

________________________________________,

город, улица, дом, корпус, квартира)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

(место жительства: почтовый индекс, город,

________________________________________

улица, дом, корпус, квартира)

Номер контактного телефона:

________________________________________

Паспорт: ________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________

Заявление

Как опекун (попечитель) несовершеннолетнего _____________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

___________________________________________________________ года рождения,

(число, месяц, год рождения несовершеннолетней(его))

состоящего на регистрационном учете по адресу: ______________________________

________________________________________________________________________

(место регистрации несовершеннолетнего: почтовый индекс, город, улица, дом,

________________________________________________________________________,

корпус, квартира)

оставшегося без попечения родителей: _______________________________________

________________________________________________________________________,

(указать причины, по которым ребенок остался без попечения родителей)

с которым проживаю (буду проживать) по адресу: _____________________________

________________________________________________________________________,

(предполагаемый адрес регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

Прошу:

прошу заключить со мной договор о приемной семье;

прошу назначить мне выплату вознаграждения приемному родителю;

прошу назначить мне доплату к вознаграждению приемному родителю.

Указанные выплаты денежных средств осуществлять на мое имя в _______________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации, номер номинального счета заявителя)

Ознакомлен с законодательством Российской Федерации по вопросу исполнения обязанностей опекуна (попечителя).

Обязуюсь защищать личные и имущественные права своего опекаемого (подопечного), контролировать сохранность имущества несовершеннолетнего, привлекать к ответственности родителей, обязанных выплачивать алименты на содержание ребенка (обращаться в суд о взыскании алиментов и контролировать их выплату).

Предупрежден, что не имею права распоряжаться имуществом опекаемого (подопечного) без согласия органа опеки и попечительства.

Обязуюсь в ___________________________________________________________

(наименование территориального отдела министерства труда и

_______________________________________________________________________:

социальной защиты Тульской области по месту жительства заявителя)

1) незамедлительно сообщить об изменении места жительства опекаемого (подопечного);

2) один раз в год представлять отчет в письменной форме за предыдущий год о хранении, об использовании имущества опекаемого (подопечного) и об управлении имуществом опекаемого (подопечного) с приложением документов (копий товарных чеков, квитанций об уплате налогов, страховых сумм и других платежных документов).

Дата подачи заявления _______________ Подпись заявителя ___________________

Заявление N ______________ и документы гр. ________________________________

(рег. N заявления)

принял и проверил ______________________________________________________

(дата, подпись специалиста)".