Угловой бланк уполномоченного органа,

                             осуществляющего оформление разрешения (ордера)

                                       на право производства земляных работ

                            Разрешение (ордер)

            на право производства земляных работ на территории

                   городского округа "Город Архангельск"

N ________                                          "__" __________ 20__ г.

    Настоящее  разрешение  (ордер)  на  право  производства  земляных работ

выдано ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (наименование юридического лица, ИНН, фамилия, имя,

                         отчество) индивидуального

                    предпринимателя и физического лица)

    Настоящим разрешением (ордером) разрешается производство земляных

работ:

___________________________________________________________________________

                          (указывается вид работ)

    Место производства земляных работ с указанием границ:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Порядок и условия проведения земляных работ:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Способ производства земляных работ:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Срок производства земляных работ <*>:

    с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

    Срок производства земляных работ продлен до <*>:

    "__" __________ 20__ г. _________________ (__________________________)

        (дата продления)               (Ф.И.О., подпись)

    Лицо, ответственное за производство работ:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Срок  восстановления  нарушенного  благоустройства в месте производства

земляных работ до: "__" __________ 20__ г.

    Срок  восстановления  нарушенного  благоустройства в месте производства

земляных работ продлен до:

"__" __________ 20__ г. _________________ (__________________________)

   (дата продления)               (Ф.И.О., подпись)

    --------------------------------

    <*>   Сроки   производства   земляных   работ  определяются  отраслевым

(функциональным)    органом    Администрации   городского   округа   "Город

Архангельск"  на  основании представленных заявителем документов, исходя из

планируемого    объема   земляных   работ   и   необходимости   кратчайшего

восстановления  нормального  движения  пешеходов  и  автотранспорта в месте

производства    земляных    работ.   Срок   производства   земляных   работ

предусматривает  выполнение  работ  и обратную засыпку в месте производства

земляных работ.

    Срок действия разрешения (ордера) <**>:

    с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

     (дата продления)            (Ф.И.О., подпись)

    Срок действия разрешения (ордера) продлен до <**>:

    "__" __________ 20__ г. _________________ (__________________________)

        (дата продления)            (Ф.И.О., подпись)

    Расписка лица, которому выдано разрешение (ордер) на право производства

земляных   работ,   об   ознакомлении   с  содержанием  раздела  12  Правил

благоустройства    муниципального    образования    "Город    Архангельск",

утвержденных  решением Архангельской городской Думы от 25 октября 2017 года

N  581,  с  указанием обязанности восстановить нарушенное благоустройство в

месте производства земляных работ.

    Обязуюсь   производить   земляные   работы  и  восстановить  нарушенное

благоустройство  на  месте производства работ в соответствии с требованиями

раздела   12   Правил  благоустройства  муниципального  образования  "Город

Архангельск",  утвержденных  решением  Архангельской  городской  Думы от 25

октября 2017 года N 581.

___________________ (______________________________)

    (подпись)              (расшифровка подписи)

    Разрешение (ордер) на право производства земляных работ закрыто:

"__" __________ 20__ г. _________________ (__________________________)

    (дата закрытия)                 (Ф.И.О., подпись)

    --------------------------------

    <**>  Срок действия разрешения (ордера) включает в себя срок проведения

земляных  работ  и  срок восстановления нарушенного благоустройства в месте

производства земляных работ.

    Нарушенное благоустройство восстановить по типу существующего.

    Срок гарантии 2 года.

    Выполненные    работы    по    благоустройству   сдать   представителям

администрации  территориального округа, департамента городского хозяйства и

департамента   транспорта,   строительства   и   городской   инфраструктуры

Администрации городского округа "Город Архангельск" по акту.

________________________________ ____________________ ____________________

     (должность уполномоченного         (подпись)        (расшифровка

 сотрудника органа, осуществляющего                        подписи)

     выдачу разрешения (ордера)

    МП".