ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по | ||||
вопросу (вопросам) | ||||
Регистрационное свидетельство N | выдано | |||
(дата выдачи) | ||||
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство) | ||||
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего | Подпись и дата ее внесения |
Подписной лист удостоверяю: |
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, его заменяющего, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, его заменяющий, лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения) |
Уполномоченный представитель инициативной группы: |
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |