ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы Губернатора Ленинградской области
" ___" ___________ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением (избирательным блоком) _____________________________ кандидатом на должность Губернатора Ленинградской области гражданина Российской Федерации ______________________, родившегося ____________________, | |||||||
(фамилия, инициалы) | (дата) | ||||||
работающего | , | ||||||
(основное место работы, службы, должность или род занятий) | |||||||
проживающего | |||||||
(адрес места жительства) | |||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия, номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
Подписной лист удостоверяю | |||
(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, адрес | |||
места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа) | |||
(собственноручная подпись и дата ее внесения) | |||
Уполномоченный избирательного объединения, блока: | |||
(собственноручная подпись и дата ее внесения) | |||
Примечание.
Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться.