Приложение N 3
к Закону города Москвы
от 23 июня 1995 г. N 16
Подписной лист N________
Мы, нижеподписавшиеся избиратели избирательного округа N______
города Москвы, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты
Московской городской Думы по данному избирательному округу
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, должность и место работы
____________________________________________________________________
(род занятий), место жительства)
выдвинутого ________________________________________________________
(избирательным объединением, избирателями, в т.ч. по месту
____________________________________________________________________
работы, службы, учебы и жительства или по личному заявлению)
________________________________________________________________________
NN Фамилия, имя, Дата Адрес Паспорт Дата Подпись
отчество рожде- места (удостов. подпи-
ния жительства личности),сания
серия, листа
номер
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписной лист удостоверяю ______________________________________________
(личная подпись лица,собиравшего подписи избирате-
_________________________________________________________________________
лей, с указанием его фамилии, имени, отчества, адреса, паспортных
данных и даты заполнения)
Кандидат в депутаты _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, личная подпись и дата)
_________________________________________________________________________
Отметки избирательной комиссии
_________________________________________________________________________
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
"КОДЕКС"