Об утверждении формы и порядка заполнения протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина

N

от

1. Дата поступления направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (органа, осуществляющего пенсионное обеспечение гражданина, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, страхователя (работодателя), определения суда (судьи), заявления гражданина о

проведении медико-социальной экспертизы (нужное подчеркнуть) (день, месяц, год):

"

"

20

г.

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц, год):

"

"

20

г.

3. Время проведения медико-социальной экспертизы:

3.1. Назначено:

"

:

";

3.2. Прибыл:

"

:

";

3.3. Начало проведения медико-социальной экспертизы:

"

:

"