Об утверждении Порядка выдачи справки об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими трудовыми обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, формы такой справки и о признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 декабря 2016 г. N 988н

Наименование медицинской

Код формы по ОКУД

организации

Адрес

Код организации по

ОКПО

Лицензия

Медицинская документация
Форма N ___
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 4 мая 2022 года N 303н

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Число, месяц и год рождения

3. Место жительства (пребывания)

Субъект Российской Федерации _________ район ______ город _______ населенный пункт ______ улица _________ дом _________ корпус ________ квартира ________

4. Заключение: выявлено отсутствие заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом.

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача-психиатра-нарколога, принимавшего

непосредственное участие в медицинском обследовании

Дата проведения медицинского обследования "____" ________________ 20___ г.

М.П.

Личная печать врача-психиатра-нарколога

М.П.

Печать медицинской организации