ЗАЯВКА на регистрацию (актуализацию сведений, отмену регистрации) в межведомственной автоматизированной информационной системе "Семья и дети" |
Наименование органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних на территории Амурской области (далее - пользователь) | |
Юридический адрес пользователя | |
Ф.И.О. руководителя пользователя | |
Ф.И.О. должностного лица, ответственного за организацию доступа и подключение к межведомственной автоматизированной информационной системе "Семья и дети" (далее - координатор) | |
Отдел | |
Должность | |
Телефон | |
<*> Основание |
-------------------------------- <*> Документ, на основании которого изменились сведения о координаторе. |
Подтверждаю, что автоматизированное рабочее место соответствует требованиям безопасности, предъявляемым при работе с персональными данными |
должность руководителя пользователя М.П. | подпись | расшифровка подписи | ||
1. Министерство социальной защиты населения Амурской области: | ||||
Присвоено имя (актуализированы ____________________________________ сведения/выполнена отмена регистрации): | ||||
должность | подпись | расшифровка подписи | ||
"__" _____________ 20__ | ||||
2. Министерство цифрового развития и связи Амурской области: | ||||
Выдан/отозван сертификат (номер заявки): ______________________________________________ | ||||
должность | подпись | расшифровка подписи | ||
"__" _____________ 20__ | ||||